医保基金中有13.03%用于肿瘤医治，排位仅次于心脑血管类的循环系统疾病。

  于米又晃了晃手里装着1.5克药粉的小袋子，眼睛贴上去仔细看，粉末公然和曾经不同，原本会黏在袋子内壁上的药粉，这一晃全都滑落到袋子底部。于米置疑，这次为母亲买到的“续命药”有问题。

  三年前，于米的母亲60岁，被确诊为非小细胞肺癌中晚期。当癌细胞已分散到脑部后，她需求运用靶向药达可替尼，这款药2019年7月刚刚在我国上市，一个月近1.7万元的药费让于米望而生畏。

  几经权衡，于米和母亲挑选了直接从境外购买达可替尼的原料药——达克替尼PF804。对方自称是一位在美国执业的印度籍医师，每个月将1.5克原料药寄到国内只收1230元，附赠“灌药”用的胶囊壳。

  收到原料药后，于米用万分之一毫克精度的毫克称量药粉和淀粉，然后依照1:3的份额混合，摇晃均匀，分装入胶囊。

  自2020年5月起，于米的母亲就依托每天一粒自制药保持。“正版的药是蓝色片剂，我这个便是白色粉末。”于米以为，最大的危险便是药品无效。

  母亲会有腹泻、皮疹等反响，这也是“正版药”常见的副效果。走运的是身体首要目标都正常，“平常你看不出她是一位癌症晚期患者。”于米对《财经·大健康》说。

  直到2021年10月，于米发现收到的药粉有“肉眼可见”的反常，母亲服药后很快就呈现了复发症状，只能停药。好在手中还有病友贱价转让的“正版”药撑一段时刻，于米又打听到新途径从老挝买仿制药，每月只需900元。

  有一个音讯关于米和家人，是意外之喜——“正版”达可替尼进入国家医保目录，从2022年起医保可报销。

  详细的定价还未揭露，于米估计，进医保后自费不超越2千元。她不必再从境外找药了。

  抗肿瘤药一直是近年来医保目录调整的重头戏。此次国家医保目录调整新增18款抗肿瘤药，包含达可替尼在内，占新增药品总数的24%。

  《财经∙大健康》核算，自2016年启用国家药品商洽机制以来，国家医保目录累计新增抗肿瘤药97个。其间，85个西药和12个中药。

  于米母亲治病的花销中，80%都是药费。哪些药能进医保，直接关系到这些患者的生计几率。世界卫生安排世界癌症研究机构（IARC）数据显现，2020年我国新发恶性肿瘤病例约457万例、逝世病例约300万例，新发和逝世病例数均居世界首位。

  肿瘤医治已是医保基金中第二大类开销。2021年7月，国家卫健委卫生开展研究中心李涛等人发文《我国肿瘤医治费用核算与筹资担负剖析》的数据显现，2018年我国肿瘤医治费用3924.62亿元，医保基金中有13.03%用于肿瘤医治，排位仅次于心脑血管类的循环系统疾病。

  高发病率和长医治周期下，癌症已演变成一种“慢性病”。怎么帮我国癌症患者买药，考虑的不仅仅是价格，这是对医保基金和制药企业的双向检测。

  于米等候的达可替尼，由跨国药企辉瑞出产，是第二代针对表皮生长因子受体(EGFR）骤变的肺癌靶向药。

  在靶向药呈现之前，癌症医治的“三板斧”是手术、化疗和放射医治。近20年来，不断涌现的靶向药逐步成为许多癌症医治的新规范。面临全球220万的最大癌症患者集体，肺癌的靶向药也相对更多。

  自2005年首款EGFR肺癌靶向药登陆我国，至今已有八款EGFR肺癌靶向药上市，包含一代的吉非替尼、厄洛替尼与埃克替尼，二代的阿法替尼和达可替尼，三代的奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼，构成“三代同堂”的局势。

  在达可替尼之前，于米母亲还用过一代靶向药埃克替尼，早就归入了医保目录，这让付蓉很是仰慕。

  付蓉的母亲患病更早，在2014年9月被确诊为EGFR骤变肺癌晚期，爸爸妈妈在江西的一个县城日子，月收入不到3000元，素日连“居民医保缴费又涨了10元”，都让老两口要想念几句。肺癌来临的时分，医治所用一代靶向药厄洛替尼，每月要2万元，白叟无力付出，全赖付蓉援助，牵强保持。

  2020年，我国新增82万例肺癌病例。每年新增病例中，非小细胞肺癌人数占85%，其间约30%会发生EGFR骤变。但在2017年之前，国家医保目录长达八年没有调整。2009版医保目录，2196个药品中收录了87种抗肿瘤用药，但没有一款靶向药归入。

  服用厄洛替尼一年多后，付蓉的母亲发生耐药，又转回化疗计划。化疗用药培美曲塞也要自费，一支近两千元，一次化疗用四支，加上住院费共一万多元，21天化疗一次。并且和素日在家口服靶向药比较，老两口要到南昌的三甲医院住院医治，每次化疗的陪护都是对全家人精力的消磨。

  此刻，已在美国上市的三代靶向药奥希替尼成为付蓉的期望，恰逢我国药品批阅变革，奥希替尼仅用七个月时刻就过审，速度之快在其时创下记载。

  2017年3月，三代靶向药奥希替尼在我国获批二线用药，抵挡蓉的母亲刚好对症，可一个月5.3万元的定价，横在付蓉面前，“真实承受不起”。

  尔后，付蓉尝试过各种途径购买药，从八千元的印度仿制药、五千元的孟加拉仿制药、三千元的原料药，眼看着外面的“药”一路降价，便是国内定价没什么改动，付蓉也只能干着急。

  2018年，国家医保局建立当年就安排抗肿瘤药专项商洽，奥希替尼每月费用直接降到1.53万元。2020年奥希替尼作为一线用药再次进入医保商洽，又降价至每月5580元。

  付蓉的母亲有居民医保，可保报销超50%，自费不到2000元，“要是能像职工医保相同报销份额70%以上就更好了”。付蓉听说在经济兴旺的区域，对癌症患者还有大病等多项补助，每个月患者买奥西替尼自费只需求200多元。

  “靶向药的添加、微创技能的开展、医保报销规模扩展，这几年切真实改动我国患者对癌症的惊骇。”首都医科大学肺癌医治中心主任支修益对《财经∙大健康》说。

  不仅是靶向药，2016年以来，国家医保目录新增肺癌用药24个，位居新增第一。乳腺癌、肝癌等大癌种药品也相继被归入。

  国家医保局医药服务管理司司长黄华波表明，医保目录调整重“济困扶危”多于“如虎添翼”。将医保基金可承受作为有必要据守的“底线”，在此基础上尽最大尽力补偿药品保证短板，满意广阔参保人根本用药需求。

  医保目录改动的不仅是患者，企业之间的攀比心也很重。“假如都没进医保也就算了，假如同类药品他人的进了医保，你的没进，就要担责任了。反过来，便是大功一件。”一位跨国药企人士如此描述医保目录调整给企业带来的压力和时机。

  国内外药企都火急地想要捉住医保目录大幅调整窗口期。抗肿瘤药界素有“流水的巨子，铁打的罗氏”一说，其商洽成功八个抗肿瘤药进入医保，成为数量最多的企业。

  仅2017年，罗氏就有四个抗肿瘤药，其间贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗被誉为罗氏的三驾马车，年奉献达200亿美元，每一款都登上过全球十大抗肿瘤药榜单。

  只不过，这三款药进入医保目录时现已是老病了，2004年上市的贝伐珠单抗，2010年在我国获批，2017年才进入国家医保目录。长时间未调整的医保目录门口外，积累了一批这样的世界顶尖抗肿瘤药。

  “前史欠账”根本在两年内得以处理。2019年，国家医保目录正式进入每年一次动态调整，自此新增抗肿瘤药简直都是2017年之后获批上市的新药。抗肿瘤药从上市到进医保的速度，从2016年的均匀八年，提速到均匀0.94年，成为协助创新药快速翻开商场的最大助力者之一。

  全体上，进口和国产药品商洽成功数量根本相等。从2019年之后，国产药数量商洽成功的比重添加。数量最多的是传统制药龙头恒瑞医药，作为A股市值最高的制药企业，有六款药品通过商洽归入医保。

  紧随其后，是以生物制剂为主的创新药企业百济神州，也有四款抗肿瘤药商洽成功。

  国产新药的发力，也添加了医保商洽的议价才能。历年商洽中，以抗肿瘤药PD-1抑制剂（下称“PD-1”）的竞赛最为剧烈。2021年，PD-1降到了“白菜价”。

  企业以降价交换更大的患者群。2020年医保目录商洽结束时，百济神州我国区总经理兼公司总裁吴晓滨还在幸亏，没有企业报价低于4万元，“假如再低便是白菜价了，这是参阅仿制药的定价规范”。

  “本年百济神州、恒瑞医药、君实生物三家的PD-1报价应该都在4万元以上。”一位医药行业人士泄漏。

  但是，《财经∙大健康》了解到，在扩适应症的商洽中，四款国产PD-1报价最低的信达药业，年费用已降至4万元以下。

  尽管对每一家研制企业来说都是一类创新药，但我国首款PD-1获批至今三年多，现已有10款PD-1/PD-L1获批上市。乃至不需求医保商洽发力，康方生物和正大天晴共同开发的PD-1，就自动推出免费赠药和患者救助计划，两年的医治费用为3.9万元。

  年年申报商洽，年年落榜的陪跑选手默沙东和百时美施贵宝，在我国的年费用也从开端的50万元左右，叠加各种患者补助后降到10万元等级。

  “医保商洽对肿瘤药的我国商场定价起到必定的引导效果，假如商场定价太高，或许连上商洽桌的时机都拿不到。”与癌共舞公益论坛总法律顾问、北京年代九和律师事务所韩晓晨以为，近年上市的一些抗肿瘤原研药国内价格明显低于国外价格，其间不扫除医药企业向医保商洽挨近的尽力。

  医药界一直流传着年费用高于30万元的药，就进不了医保目录。在2021年的国家医保局新闻发布会上，官方初次揭露提及这一门槛。

  北京市医保中心主任郑杰介绍，“据我了解，依照限制的付出规模，现在国家医保目录内一切药品年医治费用均未超越30万元。”

  患者、企业、医保都期望有更多药品被归入医保目录，但医保基金的承受才能着实有限。

  120万元一针的天价抗肿瘤细胞疗法，2021年上市后也请求参加医保商洽，郑杰介绍，便是由于远超基金承受才能和居民担负水平，不具备经济性未能通过评定，终究未获得商洽资历，“在未来的目录调整作业中，我信任国家医保局仍然会继续坚决根绝天价药进医保”。

  天花板由何而来呢？在《国家医疗保证待遇清单（2020年版）》或有迹可循，其间规矩职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病稳妥的最高付出限额，原则上到达当地职工年均匀薪酬和居民人均可支配收入的六倍左右。

  依据国家核算局数据，2020年全国乡镇非私营单位作业人员年均匀薪酬为97379元，乡镇非私营单位作业人员年均匀薪酬为57727元。以此核算，全国乡镇职工医保的年封顶线万元。

  比较而言，居民可支配收入较低，2020年全年全国居民人均可支配收入32189元，以此核算，居民医保的封顶线万元左右。

  西安杨森承受了这一规矩，其年费用超100万元的骨髓瘤用药达雷妥尤单抗注射液，2019年刚在我国上市，在2021年经商洽也降至年费用30万元以下。

  “不管多好的药，年费用超越30万元就没时机，这是药企有必要承受的实际。不是企业不想进医保，是对方不给时机。”一家药企人士直言。

  有一些药品暂时“抛弃”了进入医保的时机。一位国内创新药范畴人士以为，比方120万元一针的CAR-T，现已远低于国外同类产品的价格，由于本钱问题，不或许降到30万元以下。可假如企业没有时机扩展出产，就不能够继续地进行工艺优化和改善，愈加难以降价。

  在韩晓晨看来，是否挤进医保都是药企充沛权衡过利害的挑选，“对药品进医保之后的销量，企业会有谨慎的预判，一小部分药品预期降价不能换来足够大销售额，就暂时不会进入”。

  从60岁到71岁，浙江居民华彤和老公11年走过抗癌路。华彤的老公是一名医师，2010年职工体检时，发现疑似肺癌，随访两年后手术确诊为1A期前期肺癌。

  他们曾经去上海的医院做查看、化疗一般需求一周，查看开端前的排队要一两个小时，“咱们俩就带个小凳子，轮番歇息和排队，那种辛苦再来一次我现在或许也撑不住了”，他们是靠互相搀扶走过，仅有的女儿在国外作业。

  60岁后，进入癌症的高发年纪段，未来要单独面临癌症的白叟或许会更多。第七次全国人口普查数据显现，我国60岁及以上人口2.64亿，占比18.7%。

  他们是癌症医治费用最大的开销者。在上述李涛的文中测算，依据5岁年纪分组，60岁—64岁人群的肿瘤医治费用占比最高（14·66%）。我国的肿瘤医治费用会集在45岁—74岁人群（72·79%），高出同期我国疾病总医治费用中的该年纪段人群占比近20个百分点。

  我国肿瘤医治费用的年纪散布 来历：李涛等，2021年7月卫生经济研究杂志，《我国肿瘤医治费用核算与筹资担负剖析》

  而60岁的高发期还或许会提早。支修益发现，“由于新冠疫情后肺部CT查看的份额提升了，许多前期肺癌患者都被检测出来，曾经临床确诊百分之七八十以上都是晚期肺癌，这两年根本倒挂，大部分都是前期肺癌。”

  华彤老公便是医院体检将X片改为CT查看后查出癌症，那一年就有20多位搭档检出肺癌。

  从长远看，早查早治，能够为患者争取到生计年限。“我老公便是由于发现得早，发现后两年进行手术，术后又坚持三年才复发。”华彤介绍。

  眼下华彤也在忧虑，“咱们赶上了奥希替尼进医保的好时分，其时看到病友一年160万元的医治费用，就做好了卖掉仅有房子的预备。现在的问题是，奥希替尼耐药后，还有没有新药，还能不能进医保，咱们能不能赶上都不知道。”

  与此同时，医保基金给新药“腾空间”的地步也在缩小。在国家医保目录通过2019年涉种类最多的系统性调整后，可调出种类数量、目录内药品的降价起伏都在趋于新的平衡。

  因而，医保基金内“挤水分”之外，鼓舞商业健康稳妥开展、医疗合作的开展，满意多层次的医疗保证需求愈加火急。

  2020年遭到各地政府力推的“惠民宝”，便是近年来最火爆的商业健康险，韩晓晨现已从不少癌症病友处收到过反应，“这是商业稳妥在医疗保证范畴增强的一个好的信号”。

  做好防备是下降癌症医治开销最有用的计划。比较于买药，“癌症大国”保健康的担子更重。

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